五步蛇咬伤诊断与治疗

        导读：五步蛇毒含血循毒。主要含有凝血酶样成分和出血毒素。当进入血液后直接作用于纤维蛋白原，促其其变为纤维蛋白而加速血液凝固，造成弥散性血管内凝血，并引起消耗性凝血障碍和继发纤维白溶解症，以致血液失凝及广泛性出血，而且此作用不受肝素对抗。出血毒素对微血管壁的破坏和损伤毛细血管细胞间质的粘合物，使血管的通透性增加而引起出血。常导致广泛的难以制止的内外出血，导致休克，甚至死亡。且五步蛇毒中的心脏毒素对各型细胞的损害，引起细胞膜不可逆性去极化，结果使细胞的结构及功能发生障碍。因此，其毒性不仅仅限于心脏。它对心肌和其它横纹肌的直接毒害作用，对肌肉运动先兴奋后抑制，终至失收缩作用，心肌坏死，引起各种心律失常现象，从而导致继发性休克，微循坏衰竭致心搏骤停。 尸体解剖时也发现心肌出血，心肌纤维断裂，部分肌纤维肿胀及间质水肿等病理变化。此外，五步蛇心脏毒素还具有“直接溶血”因子的作用，致发生溶血。大量溶血导致急性肾功能衰竭。

五步蛇咬伤没有得到及时处理造成严重溃烂
 

 

　 　一、临床表现

 

       1、局部症状 牙痕一般两个，溶且较大，呈“‘’”型，牙痕间距宽，约1.5-3.5cm，伤口皮肤常有撕裂。伤口流血不止，被咬后数分钟伤口即剧痛如刀割，持续不止。局部肿胀严重，迅速向肢体近心端蔓延，可直至躯干。伤口周围出现较大较大的水泡，以后转为血泡，大片皮下出血，易发生组织坏死和溃烂。局部淋巴结肿痛。

 

       2、全身症状 全身症状很快出现，来势凶猛，发展迅速。常见胸闷、心悸、气促、头昏、眼花、畏寒发热、视力模糊。严重者出现烦燥不安、谵语、呼吸困难。全身广泛性的内外出血，皮肤和粘膜出现大片瘀斑，民间俗称“蕲蛇斑”。牙龈、鼻、眼结膜出血、吐血、咯血、便血、血尿等，甚至胸腔、腹腔和颅内出血。此种出血不易止住，止住后常可再度出血。最后血压急剧下降、心律紊乱、尿少、尿闭、神志模糊、口唇发绀、手足厥冷、脉搏细而速，出现休克，以至昏迷。严重者死于急性循坏衰竭和急性肾功能衰竭。心肌、脑组织出血也可能致死。经抢救治愈后，部分病人可能患肢肌肉萎缩、挛缩、死骨脱出等后遗症。

 

　　 二、诊断

 

       1、病史 被咬时见到五步蛇或将五步蛇捕获，打死拿来就诊。

 

       2、临床表现 伤口有一对深且较粗大的毒牙痕。局部和全身出现中毒症状。

 

       3、蛇伤免疫学诊断 作蛇伤蛇种的快速诊断——天然胶乳凝集试验阳性。

 

        4、辅助检查 出凝血时间延长，血块快缩不良，血小板减少。心电图：心动过速，心律紊乱，急性心肌损伤变化。严重者心肌梗死。

 

         三、治疗

 

         1、局部常规处理

          毒蛇咬伤急救应以破坏局部蛇毒、中和对抗全身蛇毒、保护重要生命器官为原则。五步蛇咬伤，病情进展迅速且严重，常危及生命，应争分夺秒地选择快速而正确的局部急救处理方法。蛇伤早期（咬伤后20min内）能否进行正确的局部处理直接关系到预后的好坏。处理方法如下：

 

　　   a、结扎：局部结扎可以阻止或减慢蛇毒的吸收、扩散，以争取有效排毒或解毒治疗的时间。蛇毒注入人体组织大约3min已有吸收。故应尽可能在被咬伤后2-3min内用手边的草、绳、布带或橡筋带在伤口近心端结扎。如咬伤指、趾，可结扎茎节；手背咬伤，应结扎前臂；前臂咬伤，应结扎上臂；足背咬伤应结扎小腿踝关节上方；小腿咬伤，应结扎大腿（如图5-21-3）。

 

      关于结扎的松紧度，以能阻断淋巴、静脉回流，但不妨碍动脉血的供应为度，并应每隔15-20min放松1-2min，以免发生肢体因血液循坏受阴而坏死。结扎直到获得有效的治疗后才可松解。临床实践证明，用绳结扎在手头上无任何急救设施时进行，对减慢蛇毒的吸收，为下一步有效的治疗和挽救生命而赢得时间。但要注意，如果紧绑扎则可引起肢体坏死，特别是局部破坏性蛇毒，往往引起绑扎下部大片组织坏死。此外，较大范围的过紧过久的绑扎，由于组织缺氧，局部血管极度扩张，渗透性也大大增加，蛇毒更容易进入血管而加快吸收。一旦松解，循坏血量将大量滞留于伤肢局部，同时由于蛇毒及缺氧形成的大量组织破坏产物自伤肢进入血循坏，有引起休克的可能。

 

       另有绷带压迫法，是一种新的结扎法。其方法是：用绷带紧缠蛇伤整个患肢，并以多块夹板固定。运用这种方法，可使患肢在绷带缠压下减慢血液循，从而延缓蛇毒的扩散速度。它具有压迫均匀，虽整个患肢因缠压而缺血，但仍然有微量的血液流通的优点，应用得当，不会造成患肢缺血坏死。再则，这种方法应用时间较长，为治疗蛇伤争取了时间。

 

　　   b、火柴爆灼法：以点燃的火柴直接炙灼蛇伤的伤口。此法系用高温的方法破坏局部的蛇毒蛋白（任何蛇毒其成分主要是多肽和酶等蛋白质组成），使之发生凝固，失去活性。这种方法简便易行，但应用时必须注意，烧灼必须掌握在伤口局部，如扩大烧灼面积，则会造成局部组织损伤溃烂。此法必须在被咬伤后数分钟之内立即应用，过时太久，大部分蛇毒已经扩散，应用此法便失去临床意义。

 

       方法：用火柴6-8根，放射状堆放于伤口，然后点燃爆烧，使局部组织经烧灼后起水泡，以达到破坏蛇毒的目地。

 

       国外，有人用直流电震治疗蛇咬伤的疗法，取得满意效果。是用20-25kVlmA的直流通过一个绝缘探头电击毒蛇咬伤局部1-2Sec，最拉近受伤局部的肢体作为电池接地。

 

　   　c、冲洗吸引法：五步蛇蛟伤，临床表现以血液失凝，出血不止为最突出特征，常致伤口出血不止，故伤口不宜采用扩创排毒。应在结扎后因地制宜用泉水、清水、冷开水、肥皂水等反复冲洗伤口。有条件，可用1%高锰酸钾、双氧水、1:5000呋喃西林溶液或生理盐水冲洗伤口及周围皮肤，以清除伤口残留的毒液或污物。冲洗时还应仔细寻找有无毒牙残留，若发现毒牙应立即取出。用负压吸引的吸毒，可用拨火罐或用50ml注射器套一条橡皮管对准伤口抽吸毒液，必要时直接用口来吸吮5-10次，以减少毒素的吸收。但吸吮者口腔一定要没有任何溃破和龋齿，同时要边吸吮边吐气，并且每次都要用清水漱口，以防止中毒。

 

　　  d、外用敷药：经彻底排毒后，应用1:5000呋喃西淋溶液或1:5000高锰酸钾溶液或2%氯化钠溶液湿敷伤口局部，保持湿润。也可用新鲜草药如半边莲、七叶一枝花、野芋、犁头草、八角莲、寮刁竹等捣烂外敷，以利解毒消肿。应注意用野芋等草药时用量不宜过大，敷药时间不宜过长，以免刺激皮肤引起局部溃烂。敷药时宜厚敷，伤口处敞开，不要覆盖，以免影响毒液外溢。

 

          2、局部注射抗蛇毒药物

 

　　   a、结晶胰蛋白酶：结晶胰蛋白酶2000-6000单位加入0.25-0.5%普鲁卡因10-60ml作伤口局部浸润注射，并在伤口上方或肿胀上方作环状封闭。一般只需要注射一次即可，但根据病情，必要时可重复注射。注射时需注意，勿注入血管内。为了预防胰蛋白酶的过敏反应，注射前15min应同时肌注地塞米松5mg。

 

          b、结晶胰蛋白酶是一种强有力的蛋白水解酶，它能迅速破坏蛇毒中的毒性蛋白质，使蛇毒分解破坏，适用于蛇伤早期局部处理。早期局部用药，可获较高疗效，具有高效、速效、广泛、价廉，使用方便等优点，优于国内外其它治疗方法。

 

　　   c、依地酸二钠注射液：2%依地酸二钠注射液25ml加入1%普鲁卡因25ml作局部浸润注射和环状封闭。依地酸二钠是一种金属螯合剂，可与多种蛇毒中的金属离子螯合，有对抗蛇毒的作用。药理试验有抗蛇毒蛋白水解酶作用。可减轻五步蛇咬伤的局部症状。

 

　　   d、高锰酸钾注射液：1%高锰酸钾溶液1-2ml沿每个毒牙痕伤口直接注射。高锰酸钾是很棉织品氧化剂，对各种蛇毒有直接破坏作用。当蛇毒遇到高锰酸钾时，即发生氧化作用被破坏。溶液即配即用效果好，早期治疗蛇伤可收到较好的效果。高锰酸钾有刺激性疼痛反应，但对局部组织的损害较轻微。高锰酸钾不能与普鲁卡因混合使用，因混合后高锰酸钾已起了反应，如再用于注射，则它就失去破坏蛇毒作用了。

 

　　   e、普鲁卡因封闭注射：0.5%普鲁卡因20-40ml加入地塞米松5-10mg，在伤口周围及患肢肿胀上方作深部肌肉注射。普鲁卡因能抑制蛇毒扩散，减少疼痛，消炎退肿，减少过敏反应。
 

　   　f、抗蛇毒血清：五步蛇咬伤早期（伤后2h内），在蛇毒集中的伤口局部注射精制抗五步蛇毒血清少量（约5ml），同时应口服扑乐敏。

 

          3、全身治疗

 

　　   a、精制抗五步蛇毒血清：抗五步蛇毒血清具有中和五步蛇毒的作用，是世界上公认的一种治疗五步蛇伤的特效药物。据临床实践证明，使用该制品后，症状基本上在1-4天内消失，特别对出血症状的控制尤为迅速。我国1972年研制成功抗五步蛇毒血清并开始应用于临床。

 

　　   用法及剂量：目前国产抗五步蛇毒血每按瓿为10ml。据实验资料证明，抗蛇毒血清1ml可中和9.70mg干毒。一次咬伤用20ml，如蛇体较大咬伤严重，一次需要30-40ml，并用生理盐水20-40ml混合后缓慢静脉注射。尽可能一次用足剂量，以达到及时中和全部蛇毒的目的。应用愈早效果愈好。

 

　　   应用前必须先作过敏试验，方法为先抽取0.1ml抗五步蛇毒血清，再抽取生理盐水1.9ml，混匀后在前臂内侧皮内注射0.1ml，观察15-20min。若皮丘直径不超过2cm，周围又无毛细血管扩张现象者即为阴性，方可使用。若皮试阳性或阳性可疑者，需行脱敏注射法：可用10%葡萄糖溶液250-500ml内加氢化可的松100-200mg（或地塞米松5-10mg）和抗五步蛇毒血清1-2ml静脉缓慢滴注半小时，若末见反应，则将所需五步蛇抗毒素总量加入上述输液继续静滴，这样可起到脱敏作用；或在10%葡萄糖液500ml内加维生素C0.1g氢化可的松200mg（或地塞米松5-10mg）静脉滴注。同时应用抗五步蛇毒血清所需剂量加适量生理盐水或50%葡萄糖液20ml，在另一侧肢体静脉中缓慢推注，这样也可能防止过敏应。也有人提议，在注射抗蛇毒血清前先以地塞米松2-3mg稀释于25-50%葡萄糖液20ml内静脉注射，或者用药前先肌注扑尔敏10mg，实践证明亦能防止过敏反应。

 

　　   注意事项：

 

　　   ①本品是精制品，仍可能有变态反应出现。因此，病员应卧床注射。如注射时出现饥饿感、腹痛、皮疹，应立即停止，改为脱敏法注射。注射前应备好抗休克、抗过敏及升压药物，以备抢救之用。

 

　　   ②注射前应将本品在37℃水中加温分钟，注射速度应缓慢。开始时每分钟不超过1ml，以后亦不能超过4ml。注射后1h内应作严密观察，因血清过敏多在此时间内发生。

 

　　   ③本品应在2-10℃暗处保存，有效期为3年。

 

　　   b、有效蛇药：

 

          我国广大医务工作者为发掘祖国医药宝库，更有效地救治蛇伤病人，收集、整理了各地民间单验方，经试验、研究，研制出治疗蛇伤的有效中成药。其中对五步蛇疗效较好有熊山蛇药和青龙蛇药片，治愈好转率分别为95.58%和95%左右。虽不及精制抗五步蛇毒血清，但有广谱、使用方便、经济、适合多蛇山区使用、无需冷存、无过敏反应等优点。可弥补抗蛇毒血清之不足。

 

　　   ①熊山蛇药：本药发掘自福建政和县铁山乡民间秘方，献方者张芳妹，由福建政和县医院、建阳地区医药研究所和福建医学院药理学教研室等单位联合研制。

 

         成分：由矮冷水花、天南星等中草药组成。
 

         剂型：酒剂和散剂2种。
 

         主治：各种上毒蛇咬伤，尤其五步蛇伤。
 

　　   功能：解毒消炎，强心利尿，止血消肿。

 

　　   用法及用量：

 

　　   内服：酒剂每次10～20ml。轻型每日2～3次，中型每日3次，重危型每日4次。服1～5天，至全身症状消除为止。

 

　　   外敷：取散剂1至数包（视局部范围大小）加酒剂适量调成糊状，平展在一定大小的树叶、玻璃纸或油纸上，外敷于伤口及伤肢肿胀显外，然后用绷带固定，一日换药1次。且须隔46h以酒剂湿润敷药。此外，还须敷药于前囱门（前囱门先剃去头发，然后消毒头皮，并划数道渗出血）。

 

　　   注意事项：

 

　　   不会饮酒病人，熊山蛇药酒剂口服剂以适当开水冲淡送服，或酌情减少日服次数。个别不会饮酒的病人，服后有酒醉感（1h内可渐消失）；个别外敷散剂后，全身发痒，局部出现小丘疹，加服朴尔敏则消除。此外，未发现任何毒副作用。

 

　　  ②青龙蛇药片：本药系中国蛇协会长舒普荣，深入农村广泛收集有关治疗蛇伤的中草药和民间验方，经临床验证筛选组成的。

 

　　  用法及用量：

 

　　  内服：每次6～12片，每片0.3g。一日4～6次，首次用量加倍。

 

　　  外敷：以冷开水调匀成糊状，外敷伤口周围。

 

　　  c、中医辩证治疗：祖国医学认为，五步蛇伤为典型的火毒。火毒系阳热之邪其性炎上，伤阴耗津。当蛇之火毒入侵人体后，升腾迅速，局部肿胀严重，可蔓及躯干，或有水泡、血泡等症。若热毒充斥三焦，可见头痛、身热、口渴、烦燥、便秘，尿短赤等。若火毒之邪，迫血妄行，可出现瘀点、瘀班，伤口出血不止，甚则七窍流血。若火毒内陷脏腑，将出现心悸、气短、脉促或结代等脏气损衰证候；或面色苍白，大汗淋漓，神志模糊，甚至昏迷，四肢厥冷，脉微欲绝等脏气暴脱症候。由于火毒多寡，病人正气盛衰，治疗及时和正确与否，因此，不同病人会有不同症候，需运用中医辩证方法进行施治，方可收到预期效果。现将五步蛇伤常见的辩证方法叙述如下：

 

　　   ①火热滞留肌肤

 

　  　 证候：伤肢红赤、肿胀、疼痛，并出现水泡、血泡、瘀斑，伤口出血不止甚则溃烂、坏死。常伴有畏冷发热，头痛头晕等。脉象数、舌质红、苔薄黄。

 

　　   分析：症由火毒滞留肌肤引起。“蛇虽阴类，却为火口”，火毒侵入肌肤，火为阳邪，燔灼升腾，故患处迅速红赤漫肿；邪热滞留，气血受阴，则见肿胀疼痛并水、血泡，继则营肉败坏；热入营血，则血热妄行而出血不止，并见瘀斑；证病初起，邪实正实，邪正交争故见寒热、头痛等。

 

　　   治法：清热解毒、清营凉血。

 

　　   方药：清热解毒汤：半边莲15g，蒲公英30g，山梗菜10g，鬼针草15gg，黄芩10g，栀子10g，鲜茅根30g，生大黄6g。

 

　　   凉血解毒汤：旱莲草30g，茜草15g，生蒲黄15g，鲜茅根30g，半边莲15g，栀子10g，紫花地丁30g，丹皮10g，生地15g。

 

　　   以热毒症状为主者，选用前方，以血热症状为主者，选用后方。

 

　　   ②经脉气血阻滞

 

　　   证候：患肢肿胀硬肿不退，疼痛剧烈；或出现患肢组织坏死，局部皮肤黑紫不温，甚至化脓生蛆。

 

　　   分析：蛇毒郁滞肌胀，造成气血不通、气滞血瘀，故患肢硬肿疼痛，久则气血腐败而成脓。

 

　　   治法：清热解毒、理气活血化瘀。

 

　　   方药：桃红四物汤加减：桃红6g，红花6g，当归15g，川芎10g，生地15g，赤芍10，丹参15g，蒲公英15g，半边莲15g。

 

　　   ③血热妄行

 

　　   证候：伤口出血不止，患肢见较多血泡、全身皮肤瘀斑，口、鼻、眼、二阴等七窍出血。脉象弦数或细数，舌质张绛而少苔，后期脉细弱，舌质淡。

 

　　   分析：热毒进入血分，迫血妄行，血不循经而外溢，故现全身各处出血不止。

 

　　   治法：凉血止血，解毒益阴。

 

       方药：加味犀角地黄汤：水牛角30g（冲服），生地30g，赤芍10g，丹皮12g，旱莲草30g，白茅根30g，半边莲15g，绿豆衣10g。

 

　　   ④心气不足

 

　　   证候：心悸、气短、面色苍白、唇舌青紫、脉促或结代（脉率在140次/min以上）

 

　　   分析：蛇毒内陷，犯于心焦，主要损伤心气，心阳。心气受损，鼓动无力，血脉不得充盈，故见心悸、气短、脉促或结代等证；心气弱，心血不能上荣于面，故见面色苍白，唇舌青紫。

 

　　   方法：益气养心

 

       方药：保元汤加减：黄芪30g，吉林参10g，炙甘草10g，桂枝6g。

 

　   　⑤心阳暴脱

 

       证候：面色苍白，大汗淋淳，神志模糊，甚至昏迷，四肢厥冷，脉微欲绝［血压下降，收缩压低于10.7kPa（80mmHg）］。

 

　　   分析：蛇毒内陷，犯于心宫，可致心阳衰损。阳衰中气外泄则大汗淋漓；阳气不振，阳寒内盛则见面色苍白，四肢厥冷，脉微欲脱；如心阳暴脱，神无所守，则神识昏迷。

 

       治法：回阳救逆

 

　　   方药：参附汤：人参10～15g，附子10～15g，浓煎口服。若见四肢微温，呼吸气短，汗多口渴，脉大无力或微细等症者，为气阴两虚，宜用参脉散。

 

       参脉散：人参10g，麦东12g，五味子6g。

 

　　   ⑥热陷心包

 

　　   证候：高热、神昏、烦燥不安，甚测谵语，脉数，舌质红绛。

 

       分析：热邪内隐，犯于心色，心神被扰，故神志昏蒙，烦燥 谵语等；热毒内炽，故见高热。

 

　　   治法：清心开窍，清热解毒。

 

       方药：安宫牛黄丸或至宝丹，用清热解毒汤（方见“火热滞留肌肤”）送服。

 

　   　⑦肝胆湿热

 

　　   证候：面目周身发黄，并见胸胁满闷，食欲不振，食下欲呕，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉象弦数。

 

　  　 分析：热毒内犯肝经，肝气疏泄失职，气机不畅，湿热内生，则见胸胁满闷，食不下，欲呕等症，湿热内邪不得内解，薰蒸于肌肤则发黄，邪在肝故脉弦，证属湿热故呈黄腻苔。

 

　　   治法：清利肝胆湿热，解毒。

 

　　   方药：龙胆泻肝汤加减：龙胆草9g，当归6g，栀子9g，木通6g，生地15g，车前草30g，泽泻9g，茵陈15g，黄芩9g，甘草3g，白茅根30g，半边莲15g。

 

　   　⑧肠胃实热

  

　　   证候：腹部胀满，疼痛拒按，大便秘结不通，或便下腐自大臭，小便短赤，舌苔黄燥，脉象沉实。

 

　　   分析：热毒内结胃肠，腑气不通，故见腹满拒按，大便不通；饮食物蕴郁发热，则可见便下腐臭，小便短赤等。

 

　　   治法：清热导滞，解毒。

 

　　   方药：凉膈散加减：黄大黄9g，元明粉6g（冲），栀子9g，薄荷6g（后入），连翘10g，银花15g，黄芩9g，黄柏9g，半边莲15g。

 

　　   服上药后，如大便已通，即可停药，防止泄于太过，损伤正气。

 

　   　⑨脾不统血

 

　　   证候：呕血、便血，皮下出血，血色晦暗，绵绵不止，并见颜面痿黄，神倦无力，食欲不振，脉细弱。

 

　　   分析：多见于蛇伤出血后期，由于出血过多，气血两损，脾气亏虚，以致不能统摄气血，故见出血绵绵不止等诸症。

 

　　   治法：益气健脾，理血止血。

 

　　   方药：归脾汤加减：党参15g，当归12g，茯苓10g，白术10g，木香6g，甘草6g，地榆炭10g，旱莲草15g，桂圆肉10g。

 

　　   ⑩阳衰水泛

 

　　   证候：尿少尿闭，全身浮肿，形寒肢冷，苔白色晦，脉沉细。

 

　　   分析：蛇毒内犯于肾，可致肾阳受损，肾阳衰微，不能化气行水，阳水泛滥，故致尿少，尿闭，全身浮肿诸症。

 

　　    治法：温阳利水。

 

               方药：真武汤：白茯苓15g，白芍9g，白术9g，生姜6g，炮附子6g。